24時間ご予約や
お問い合わせを受付中

日中になかなか時間が取れず電話や来院が難しい方も、こちらより
ご予約や、お口に関するお悩みやご質問など、些細なことでもお気軽にご相談いただけます。
ただし、メールでの回答には数日を要する場合がございます。
お急ぎの場合はお電話にてお問い合わせください。
※ご予約の変更・キャンセルはこちらで受け付けておりません。お電話にてご連絡ください。
※1週間以内のご予約を希望の方は、お電話にてご予約ください。

＊は入力必須項目です

お名前＊
  • 姓
  • 名
フリガナ＊
  • セイ
  • メイ
郵便番号・住所
メールアドレス＊
誤りが無いか
必ずご確認ください
携帯電話のメールアドレスをご利用の場合のご注意
携帯電話のメールアドレスを入力された場合、携帯電話の設定によっては、当院からのメールが受信できないことがあります。
携帯電話のメールアドレスをご利用の方は、送信ボタンを押す前にお持ちの携帯電話の迷惑メール対策の設定をご確認いただき、「ドメイン指定受信を解除する」または「受信を許可するドメインに『info@z-shika.com』を設定する」ことにより、 当院からのメールが受信できるようにしておいてください。
各携帯電話キャリアごとの設定は下記の設定案内ページをご参照下さい。
※設定についてのご不明点は各携帯電話キャリアまでお問い合わせ下さい。
電話番号＊
性別
年齢
歳
当院は初めてですか？
  • 患者No.

ご予約をご希望の方へ

ご予約希望日時（折り返しお電話またはメールにて予約日時をご連絡いたします）

ご予約時間に関するご注意
  • ◎ご予約は受付時間（現在時刻）の1週間後以降でお願いいたします。
    1週間以内の場合はお電話にてご予約ください。
  • ◎ご予約の変更・キャンセルはお電話からお願いいたします。
第一希望予約日時
第二希望予約日時
第三希望予約日時

どうなさいましたか？
ご相談内容、症状などをお書きください。

ご相談項目
（複数回答可）＊
ご相談・ご質問＊

当院からのご連絡について、ご連絡の際の希望日時などがございましたらお書きください。

ご希望連絡方法＊
  • ＊メール希望の方も電話番号を必ず入力してください
ご連絡可能なお時間
個人情報の取り扱いについて
座間市のざま駅前歯科医院（以下、｢当院｣といいます）では、個人情報がプライバシーを構成する重要な情報であることを深く認識しております。当院は、個人情報およびプライバシーにかかる事項を安全に保護し、その利用目的を明確にし、正確な情報を確保することに努めております。 すべての方に安心して当院サイトのサービスをご利用いただくために、以下の個人情報の保護方針のもと、個人情報の保護活動に取り組んでおります。
個人情報とは
個人を識別できる情報を指します。個人を識別できる情報とは、氏名、年齢、電話番号、メールアドレス、住所やお問い合わせ等の情報で、特定の個人を識別のできる情報を意味するものです。
個人情報の保護基本方針
  • 1．個人情報の収集、利用、提供は、適切に行います。
  • 2．個人情報の不正アクセス、紛失、漏洩などの予防を行います。
  • 3．個人情報に関する法令、規範、院内規定等を遵守します。
  • 4．個人情報の保護のために、継続的に改善に努めます。

必要事項を全て入力し、「個人情報の取り扱いについて」をご覧いただき、
同意していただけましたら下記の「確認」ボタンをクリックしてください。
メールアドレス に入力されたアドレスへ、確認内容を自動返信します。

自動返信メールが届かない場合は、迷惑メール設定を解除していないか、
ご入力いただいたメールアドレスに誤りがあります。
恐れ入りますが再度ご確認・ご入力をお願いいたします。

SITEMAP

［診療案内］

MEDICAL

［INFORMATION］

INFORMATION

SMILE

ページの先頭へ戻る